L’IMPORTANZA DELL’ELASTOCOMPRESSIONE NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI

CENNI STORICI

Il trattamento delle ulcere è una pratica molto antica che si perde nella notte dei tempi (Antico Testamento, Bibbia e nell’antico Egitto).
Il primo riferimento certo sulle ulcere venose invece si ha con Ippocrate (460-377 a.C.) che riconobbe il legame tra ulcere della gamba e varici (queste ultime per altro già descritte da egizi e greci).
A Lui va anche il merito di aver proposto un primo metodo rudimentale di compressione tramite l’uso di spugne.
Da questo momento in poi si assiste ad una diffusione sempre più ampia del bendaggio nel trattamento delle ulcere ritenute di origine venose:in India nel 200 a.C. veniva utilizzata la tela cinese per eseguire tale tecnica; Celso nel 25 d.C. sosteneva l’importanza dell’elastocompressione e imitando gli arabi utilizzava rotoli di morbido lino.
Henry de Mondeville nel 1320 riconobbe l’utilità della terapia compressiva nel controllo dell’edema specie se estesa a tutto l’arto e Savonarola invitava a bendare da distale a prossimale.
Nel 1603 vennero descritte in modo esauriente le valvole venose già individuate precedentemente e si diede molta importanza all’uso dell’elastocompressione nella cure delle ulcere tramite l’uso di gambaletti di cuoio di vitello.
Nel 1628 Harvey scoprì la circolazione del sangue e mise in relazione l’ulcera con la stasi venosa dando indicazione all’utilizzo della contenzione elastica con bende o supporti di compressione differenziata dal piede verso la coscia.
Nel 700 vennero proposte bende e calze in pelle animale, bende in flanella imbevute di vino rosso o di aceto, astringenti o leggermente gessate.
Nel 1771 apparvero le prime pubblicazioni interamente dedicate ai metodi compressivi.
Nel 1824 Cooper affermò che la compressione delle vene varicosa restituisce alla valvola la continenza ribadendo l’importanza delle varici nella genesi dell’ulcera. L’elastocompressione divenne quindi un momento fondamentale dell’iter terapeutico in grado di ridurre le recidive dell’ulcera come sostenuto da Home.
Nella seconda metà del 1800 il bendaggio restò ancora il gesto terapeutico più eseguito ed efficace nella cura delle ulcere; il materiale proposto era il caucciù puro ma non tardò la scoperta di bendaggi adesivi che verranno però prodotti a livello industriale solo a partire dal 1920 con la messa in commercio di Novoplast un materiale bi-adesivo resistente e contemporaneamente flessibile.
Nel 1885 Unna,dermatologo tedesco, inventò la pasta all’ossido di zinco usata per curare le dermatiti da stasi venosa che in seguito impregnata in un bendaggio divenne il principio attivo per la terapia delle ulcere (stivale di Unna).
Egli inoltre sostenne la necessità di un bendaggio con pressione e distribuzione proporzionali alla tensione dei tessuti sottostanti.
Nel 1930 venne divulgato il bendaggio elasto-adesivo e lo sviluppo delle moderne bende di contenzione è solo più legato alla tecnologia dei materiali usati.
Dai tempi degli egizi ad ora sono cambiate molte cose ma il bendaggio con le sue giuste evoluzioni è sempre stato utilizzato da tutti con buoni risultati nella cura delle ulcere ritenute di origine venosa.

 

AZIONI DELLA COMPRESSIONE

La terapia compressiva consiste nell’applicazione sulla superficie cutanea di una pressione esterna destinata a controbilanciare le pressioni intravenose patologiche al fine di prevenire e curare la malattia del sistema veno-linfatico.
Il meccanismo di azione e le conseguenze cliniche della terapia compressiva sul sistema venoso possono essere riassunti in azione su:

• sistema venoso superficiale e profondo
• volume ematico
• tessuti
• compartimento microvasculotissutale
• trombo venoso

In realtà la terapia compressiva agisce anche sul livello del sistema linfatico e su quello arterioso.

 

Effetti sul macrocircolo venoso

La compressione di sufficiente intensità esercitata sugli arti inferiori provoca la riduzione del calibro venoso con conseguente miglior collabimento dei lembi valvolari sani e riduzione dei reflussi patologici sino al 30-40%.
In questo modo il sangue viene diretto verso le zone centrali del corpo con aumento del precarico cardiaco (non indicato nei pazienti con problemi di scompenso cardiaco).
La riduzione del diametro dei vasi venosi insieme al potenziamento della spremitura delle pompe venose (piede e polpaccio) durante la deambulazione determinano un aumento della velocità del flusso venoso (fino a 5 volte…per questo è importante associare sempre il bendaggio alla mobilizzazione) con riduzione del reflusso e quindi della stasi.
La riduzione della pressione idrostatica che ne consegue in associazione all’aumento della pressione interstiziale porta ad una riduzione della pressione transmurale e quindi a quella di filtrazione con conseguente aumento del riassorbimento di liquido nelle vene e nei vasi linfatici e riduzione fino alla scomparsa dell’edema.

 

EFFETTI SUL MICROCIRCOLO

Anche a livello della microcircolazione la compressione accellera il flusso del sangue che favorisce il distacco dei leucociti dall’endotelio impedendone l’ulteriore adesione e che unita alla ridotta viscosità ematica previene la microtrombosi parietale, i danni tessutali ischemici e la morte cellulare. Inoltre riduce la filtrazione capillare e favorisce il riassorbimento di liquidi e proteine grazie alla maggiore pressione tissutale con conseguente miglioramento dell’ossigenazione cutanea. Quest’ultima è anche favorita dall’ammorbidirsi e dalla riduzione del tessuto lipodermatosclerotico conseguenza del bendaggio sul microcircolo.
Infine la compressione provoca un aumentata produzione dei mediatori antiinfiammatori, anticoaugulanti, fibrinolitici e vasodilatatori che agiscono non solo sulla riduzione della tensione legata all’edema ma anche sul dolore determinandone una diminuzione e quindi un effetto direttamente tangibile da parte del paziente.

 

EFFETTI SUL SISTEMA LINFATICO

Il bendaggio agisce anche in parte sulla stasi linfatica riducendo la filtrazione capillare, aumentando il riassorbimento capillare specie per l’acqua e meno per le proteine, stimolando e velocizzando il trasporto della linfa verso le aree meno compresse.

 

EFFETTI SUL SISTEMA ARTERIOSO

Il bendaggio dovrà essere effettuato con molta attenzione nei confronti del paziente arteriopatico poiché se la pressione di interfaccia supera la pressione intra-arteriosa si determinano complicanze ischemiche.
Se si tiene conto delle dovute precauzioni (che verranno descritte successivamente) il bendaggio non necessariamente riduce il flusso arterioso ma anzi può aumentare il flusso pulsatile, ridurre la pressione venosa e migliorare il gradiente artero- venoso in quanto diminuendo la compressione da edema aumenta il flusso arterioso.
La pressione venosa nella safena interna a livello del malleolo è pari alla pressione idrostatica prodotta dall’altezza della colonna di sangue che va dall’atrio destro al punto dove viene rilevata la pressione.
Nei paziente in posizione supina pressioni di oltre 10 mmHg circa sul polpaccio bastano a ridurre la stasi venosa (una delle cause principali della formazione di trombi) riducendo nettamente il volume di sangue nella parte inferiore della gamba e aumentando la velocità di circolazione sanguigna.
In posizione coricata il bendaggio riduce il volume ematico dell’arto inferiore di circa il 45%. Pressioni superiori a 30 mmHg non producono ulteriori aumenti della velocità di circolazione del sangue.
In posizione eretta la pressione della parte inferiore della gamba è intorno ai 90 mmHg per cui è come se si avesse sempre uno stato di ipertensione venosa e tale situazione è uguale nel paziente sano come nel flebopatico.
Durante la deambulazione però nel soggetto sano vi è una riduzione della pressione al malleolo compresa tra 25 e 35 mmHg mentre nel soggetto flebopatico, a seconda della gravità dell’insufficienza venosa tale riduzione è minore o addirittura si assiste ad un aumento.
L’intensità di compressione per questi pazienti deve essere maggiore (es. 40-50 mmHg) per ottenere un effetto rilevabile sulla circolazione del sangue. In ortostatismo il bendaggio riduce il volume ematico dell’arto inferiore di circa il 62%.

 

L’ELASTOCOMPRESSIONE NELLA PRATICA CLINICA

Sull’applicazione delle bende ci sono spesso alcune differenze tra i vari operatori ma pareri concordi sui principi fondamentali: si deve mantenere costante la tensione della benda e sovrapporre con regolarità le spire l’una sull’altra in modo da dare uniformità alla pressione poiché per la legge di Laplace, ad ogni sovrapposizione la pressione aumenta in modo proporzionale; il bendaggio deve partire dalla radice delle dita del piede; deve essere effettuato dall’interno verso l’esterno dell’arto, per il piede destro procedendo in senso antiorario e per il sinistro in senso orario; mantenendo la caratteristica di uniformità della benda.
Le tecniche di applicazione possono essere diverse:

• a spire regolari: sovrapponendo le bende del 50%;
• a otto: si parte a spire regolari sul piede o fino alla caviglia e poi si prosegue incrociando ad otto i giri di benda fin sotto il ginocchio;
• ad otto fissato alla caviglia: si parte dalla caviglia si prosegue sul piede e si torna indietro verso la caviglia ed il resto della gamba;
• a srotolamento spontaneo: si parte dalla radice delle dita del piede e si sale fino al
• polpaccio e dopo un giro di fissaggio si ridiscende fino alla caviglia;
• multicomponente: formato da bende con caratteristiche diverse di estensibilità ed elasticità che vanno applicate in sequenze prestabilite: benda in ovatta,benda inestensibile, benda a lunga estensibilità, benda coesiva, in genere applicate con la tecnica a spire regolari.

Ci sono varianti dei bendaggi multicomponente ma bisogna sempre tenere conto che se si vogliono ottenere pressioni adeguate la benda ad allungamento lungo deve sempre essere posta al di sopra di quella rigida.
La tecnica da utilizzare insieme alla scelta del materiale verrà decisa in modo differenziato a seconda dei casi: il bendaggio ad otto rimane in sede più a lungo senza modificarsi e comprime circa il 30-40% in più rispetto a quello a spire regolari;il bendaggio a srotolamento spontaneo comprime maggiormente il polpaccio ed è quindi indicato per le patologie venose della regione posteriore di gamba;quello a otto fissato alla caviglia comprime maggiormente le regioni mediali interne della gamba ed è quindi indicato per le patologie venose di quella regione come le ulcere e le dermoipodermiti.
Ad oggi la maggiore evidenza scientifica si ha verso i bendaggi che esercitano alte pressioni ed in particolare verso i bendaggi multicomponente.
Ruolo molto importante è rivestito dalla manualità dell’operatore:alcuni tipi di bendaggio come ad esempio il multicomponente o il bendaggio rigido possono solo essere effettuati da personale esperto.
Prima dell’applicazione di qualsiasi bendaggio è bene considerare:

• il tipo di patologia da trattare
• la compliance del paziente
• il livello di deambulazione del paziente
• il tipo e la frequenza delle medicazioni
• le caratteristiche della cute
• la disponibilità del materiale
• la possibilità di una collaborazione familiare
• eventuali controindicazioni generali

In sede di prima applicazione sarà quindi utile:

• sottoporre il paziente ad una visita accurata che escluda la presenza di malattie arteriose (a tal proposito è consigliabile l’impiego di un minidoppler per valutare l’indice caviglia/braccio)
• considerando che il sistema di bendaggio dà i risultati migliori su caviglie della
• circonferenza tra 18 e 25 cm, sarà opportuno misurare tale circonferenza e qualora fosse inferiore a 18 aumentare il raggio con idonee imbottiture
• analizzare l’arto del paziente per individuare possibile prominenze ossee o fibrosi della gamba al fine di poterle opportunamente proteggere
• tener presente che una cute delicata e fragile può essere danneggiata da una compressione elevata
• escludere l’impiego in pazienti arteriopatici (indice caviglia/braccio inferiore allo 0,6) o su pazienti diabetici con microangiopatia in stato avanzato.

Nel posizionare il bendaggio il paziente sarà generalmente disteso con gamba rilassata, piede a 90 gradi e leggermente rialzato;il bendaggio dovrà partire dalla radice delle dita del piede fin sotto il ginocchio,steso in modo uniforme e dovrà essere ben accettato dal paziente.
Pazienti non deambulanti, intolleranti a qualsiasi costrizione o con dolore insopportabile o non abbastanza motivati avranno una compliance probabilmente insufficiente.
Uno scorretto confezionamento del bendaggio può provocare dei problemi:

1. piede gonfio: può succedere qualora il bendaggio non cominci dalla radice delle dita o quando si è esercitata una forza maggiore nell’applicazione della benda a livello prossimale invece che distale
2. polpaccio gonfio: è possibile qualora il bendaggio termini prima dell’inizio dell’articolazione del ginocchio
3. lesioni sulle prominenze ossee: si possono avere laddove non si sono adeguatamente protette le prominenze ossee per cui la pressione del bendaggio sul piano osseo determina sofferenza tessutale
4. lesioni lungo l’arto bendato:possono comparire qualora la benda non stesa in maniera uniforme abbia creato delle pieghe che tendono ad aumentare la pressione in alcuni punti e a lesionare la cute
5. presenza di prurito o bruciore: possibile intolleranza o allergia a qualche componente delle bende utilizzate
6. estremità fredde,dolenti, cianotiche:è possibile se il bendaggio viene applicato con una forza troppo elevata o comunque non adeguata alla condizione clinica del paziente (questa è un’emergenza e il bendaggio va rimosso immediatamente).
7. Esistono controindicazioni alla terapia compressiva che si riassumono nei seguenti punti:
8. Arteriopatie ostruttive con indice pressorio (Winsor) uguale o inferiore a 0,5 (è comunque consigliabile effettuare una valutazione dopo test da sforzo);da applicare con particolare attenzione e su indicazione dello specialista in presenza di patologia arteriosa con indice di Winsor tra 0,6 e 0,8
9. Neuropatie gravi, poiché l’assenza o la forte riduzione di sensibilità cutanea aumenta il rischio di danni provocati dalla pressione esercitata dal bendaggio
10. Insufficienza cardiaca: qualora lo scompenso cardiaco fosse importante, non controllato ed associato ad edemi declivi, il bendaggio aumenta il ritorno venoso verso il cuore con conseguente peggioramento del quadro di scompenso
11. Fibromialgia reumatica (intolleranza spiccata a qualsiasi pressione sulla superficie cutanea)

Le controindicazioni relative di più frequente osservazione oltre alle patologie osteoarticolari sono rappresentate dalle sindromi acro cianotiche e dal fenomeno di Rynaud poiché in tali casi si osserva spesso una intolleranza alla compressione anche leggera.